Formulaire d'enregistrement pour Explor2000

Programme No.: 101091 (une licence)

Nom: ___________________________________

Prénom: ___________________________________

Société: ____________________________________

Numéro et Rue: ______________________________________

Code postal: ________________________________

Pays: _______________________________________

Téléphone: _____________________________________

Fax: ________________________________________

E-Mail: ______________________________________

(Note: Vous recevrez des informations importantes, comme la clé d'enregistrement par e.mail, aussi vérifiez bien que vous fournissez l'adresse e.mail correcte et complète (e.g. john@aol.com), sinon nous ne pourront pas communiquer avec vous.)

Comment désirez-vous recevoir votre clé d'enregistrement ?

e-mail - fax - courrier postal

Comment désirez-vous payer votre enregistrement de 32 Euro ?

carte de crédit - virement bancaire - Eurochèque

Information de carte de Credit (si applicable)

Carte de Credit: Visa - Eurocard/Mastercard - American Express - Diners Club

Titulaire de la Carte: ________________________________

Carte No.: ___________________________________

Date of d'Expiration : ___________________________________

Date / Signature ___________________________